Introducción
Durante muchos años aprendimos una explicación aparentemente sencilla: el colesterol LDL es el “malo” y el HDL es el “bueno”.
Por eso, cuando una persona recibe sus análisis y encuentra un colesterol HDL alto, es frecuente que piense: “Estoy protegido”.
Pero la realidad es más compleja.
El HDL participa en procesos importantes para el organismo y, en estudios poblacionales, las personas con niveles bajos de HDL suelen presentar mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, eso no significa que mientras más alto sea el HDL, mayor sea la protección.
De hecho, actualmente sabemos que un HDL elevado no puede utilizarse como una especie de seguro contra el infarto. Algunas personas pueden tener valores altos o incluso muy altos de HDL y, al mismo tiempo, presentar colesterol LDL elevado, un número alto de partículas aterogénicas, diabetes, hipertensión, tabaquismo o incluso aterosclerosis en las arterias coronarias.
Por eso, la pregunta correcta no es solamente:
“¿Tengo alto el colesterol bueno?”
La pregunta realmente importante es:
“¿Cuál es mi riesgo cardiovascular completo?”
¿Qué es el colesterol HDL y por qué se le llama “colesterol bueno”?
Para entenderlo, primero hay que aclarar algo importante: el colesterol que circula dentro del HDL y el que circula dentro del LDL no son moléculas diferentes.
Lo que cambia es el vehículo que las transporta.
El colesterol necesita viajar por la sangre dentro de partículas llamadas lipoproteínas. Entre ellas se encuentran las LDL y las HDL.
Las partículas HDL participan, entre otras funciones, en el llamado transporte reverso del colesterol. De forma simplificada, ayudan a recoger colesterol de diferentes tejidos y transportarlo hacia el hígado, donde puede procesarse y eliminarse.
Por este motivo, durante décadas se observó que las personas con HDL bajo tendían a presentar mayor riesgo cardiovascular. A partir de esa asociación surgió la expresión “colesterol bueno”.
El problema es que el nombre puede llevar a una interpretación incorrecta.
Cuando un laboratorio informa un HDL de, por ejemplo, 50, 70 o 90 mg/dL, está midiendo la cantidad de colesterol transportada dentro de las partículas HDL. No está midiendo directamente qué tan bien funcionan esas partículas.
Y esa diferencia es importante.
Podríamos imaginarlo como una flotilla de camiones. Saber cuánto material llevan los camiones nos proporciona información, pero no necesariamente nos dice cuántos camiones existen, hacia dónde se dirigen o si están realizando correctamente su trabajo.
Entonces, ¿un HDL alto es bueno o malo?
En la mayoría de las personas, un HDL dentro de rangos habituales y asociado con buenos hábitos metabólicos puede formar parte de un perfil favorable.
Lo que ya no debemos asumir es que:
“Entre más HDL, mejor”.
Diversos estudios han encontrado una relación más compleja. Los niveles bajos se asocian con mayor riesgo cardiovascular, pero valores extremadamente elevados tampoco parecen proporcionar una protección adicional y, en algunos grupos, se han relacionado con mayor riesgo.
Esto se conoce como una posible relación en forma de U: el riesgo puede aumentar en los extremos.
Sin embargo, es importante no interpretar esto de manera alarmista.
Tener un HDL de 80, 90 o 100 mg/dL no significa automáticamente que exista una enfermedad ni que vaya a ocurrir un infarto.
Los estudios utilizan diferentes poblaciones y puntos de corte, por lo que no existe un número universal a partir del cual podamos decir que un HDL alto es necesariamente peligroso.
El mensaje práctico es otro:
Un HDL muy alto no debe utilizarse para ignorar otros factores de riesgo.
¿Por qué un HDL alto no garantiza protección contra un infarto?
Durante años se pensó que, si las personas con HDL elevado presentaban menos enfermedad cardiovascular, aumentar artificialmente el HDL debería disminuir los infartos.
Parecía lógico.
Sin embargo, los estudios clínicos cambiaron nuestra manera de entender el problema.
Diversos medicamentos consiguieron elevar considerablemente los niveles de HDL. A pesar de ello, aumentar el número en el análisis de sangre no produjo la reducción de eventos cardiovasculares que se esperaba de manera consistente.
Esto enseñó una lección importante:
Modificar un marcador de laboratorio no necesariamente modifica el riesgo que ese marcador parece representar.
El HDL puede reflejar determinados aspectos del metabolismo, pero probablemente no sea por sí mismo el responsable de toda la protección que históricamente se le atribuía.
Por eso, actualmente el objetivo del tratamiento cardiovascular no es tomar medicamentos simplemente para “subir el colesterol bueno”.
La prevención se concentra principalmente en reducir las partículas que pueden favorecer la formación de placa dentro de las arterias y en controlar el resto de los factores de riesgo.
¿Qué debemos revisar además del HDL?
Cuando evalúo un perfil de colesterol, un solo número rara vez cuenta toda la historia.
Entre los elementos que pueden ser importantes se encuentran:
Colesterol LDL
Es el parámetro más conocido relacionado con el desarrollo de aterosclerosis. Cuando las partículas que contienen LDL permanecen elevadas durante años, aumenta la exposición de las arterias a partículas capaces de entrar en su pared y participar en la formación de placa.
Colesterol no-HDL
Se obtiene restando el HDL al colesterol total. Representa el colesterol transportado por varias partículas potencialmente aterogénicas y puede aportar información adicional al LDL.
Apolipoproteína B o ApoB
La ApoB es una proteína presente en las principales partículas capaces de favorecer la aterosclerosis.
De manera sencilla, podemos pensar en ella como una forma de aproximarnos al número de partículas aterogénicas circulantes.
Esto puede ser especialmente útil cuando los triglicéridos están elevados, existe diabetes, resistencia a la insulina u otras situaciones en las que el LDL por sí solo puede no mostrar todo el riesgo relacionado con las lipoproteínas.
No todos los pacientes necesitan medir ApoB, pero en determinadas situaciones puede mejorar la evaluación.
Triglicéridos
Los triglicéridos elevados pueden acompañar resistencia a la insulina, sobrepeso, diabetes, consumo excesivo de alcohol, determinados medicamentos y otros problemas metabólicos.
Su interpretación debe hacerse junto con el resto del perfil.
Lipoproteína(a) o Lp(a)
Es una partícula cuyo nivel está determinado principalmente por la genética.
Actualmente tiene un papel cada vez más relevante en la evaluación del riesgo cardiovascular, especialmente en personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o cuando el riesgo observado parece mayor de lo esperado.
Presión arterial
Una persona puede tener un HDL excelente y, aun así, presentar hipertensión. La presión elevada daña progresivamente las arterias y es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes.
Glucosa y diabetes
La diabetes y las alteraciones metabólicas modifican de manera importante el riesgo cardiovascular, independientemente de que el HDL se encuentre elevado.
Tabaquismo
Fumar aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Un HDL alto no neutraliza ese efecto.
Antecedentes familiares
Un infarto, muerte cardiovascular o enfermedad coronaria a edades tempranas en familiares cercanos puede modificar la interpretación del riesgo.
Por eso, dos personas con exactamente el mismo HDL pueden tener riesgos cardiovasculares completamente diferentes.
¿Qué pasa si tengo el HDL muy alto?
Lo primero es evitar dos extremos.
No hay que pensar:
“Mi HDL es alto, entonces no tengo de qué preocuparme”.
Pero tampoco:
“Mi HDL está demasiado alto, seguramente tengo una obstrucción coronaria”.
Ninguna de las dos conclusiones es correcta.
Un HDL elevado debe interpretarse dentro del contexto de cada persona.
Hay personas que presentan niveles altos por características genéticas. El consumo de alcohol también puede elevar el HDL, y algunas alteraciones metabólicas, enfermedades o medicamentos pueden modificar sus concentraciones.
Incluso existen variantes genéticas poco frecuentes en las que el HDL puede estar elevado sin que eso signifique que sus partículas estén funcionando de una manera particularmente protectora.
En la práctica clínica, lo importante es revisar si existen otros elementos que modifiquen el riesgo.
Por ejemplo, una persona con HDL de 95 mg/dL, LDL elevado, hipertensión y antecedentes familiares de infarto prematuro no debería considerarse de bajo riesgo simplemente porque su HDL es alto.
De la misma manera, encontrar un HDL elevado de forma aislada en una persona sana no significa automáticamente que necesite estudios complejos.
La medicina cardiovascular funciona mejor cuando evaluamos a la persona completa y no únicamente un resultado del laboratorio.
¿Necesito un estudio de calcio coronario si mi HDL es alto?
No necesariamente.
El score de calcio coronario es una tomografía de baja radiación que busca calcio dentro de las arterias coronarias. La presencia de calcio es una señal de aterosclerosis.
Puede ser particularmente útil cuando, después de analizar los factores de riesgo convencionales, todavía existe incertidumbre sobre qué tan intensamente debemos prevenir la enfermedad cardiovascular.
Por ejemplo, puede ayudar a tomar decisiones en algunos adultos que no han tenido un infarto ni un evento cardiovascular pero se encuentran en una categoría de riesgo en la que no está completamente claro si conviene iniciar o intensificar un tratamiento para reducir el colesterol.
Un HDL alto, por sí solo, no es una indicación automática para realizar calcio coronario.
La decisión depende de la edad, LDL, presión arterial, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares y riesgo cardiovascular estimado, entre otros factores.
También es importante diferenciar el score de calcio de una angiotomografía coronaria. Aunque ambas utilizan tomografía, no responden exactamente la misma pregunta y no deben solicitarse indiscriminadamente.
¿Puedo aumentar mi HDL con ejercicio o alimentación?
La actividad física, evitar el tabaquismo, mantener un peso saludable y seguir una alimentación equilibrada pueden producir cambios favorables en el metabolismo y, en algunas personas, modificar el HDL.
Pero el objetivo principal de esos hábitos no debe ser alcanzar determinado número de HDL.
Hacer ejercicio es beneficioso porque mejora múltiples aspectos de la salud: capacidad cardiovascular, presión arterial, sensibilidad a la insulina, composición corporal, función vascular y bienestar general.
Lo mismo ocurre con la alimentación.
Una dieta basada principalmente en verduras, frutas enteras, leguminosas, granos integrales, pescado, frutos secos y fuentes saludables de grasa puede contribuir a reducir el riesgo cardiovascular.
El beneficio no depende únicamente de cuánto suba el HDL.
También es importante ser cuidadoso con una idea que ocasionalmente aparece en redes sociales: consumir alcohol para elevar el “colesterol bueno”.
No se recomienda comenzar a beber alcohol con el objetivo de aumentar el HDL.
Elevar un resultado de laboratorio no justifica exponerse a otros riesgos asociados con el alcohol.
¿Qué significa tener el HDL bajo?
El otro extremo también merece una explicación.
Un HDL bajo puede aparecer junto con:
- triglicéridos elevados;
- sobrepeso u obesidad abdominal;
- resistencia a la insulina;
- diabetes;
- tabaquismo;
- sedentarismo;
- determinados factores genéticos.
Por eso puede funcionar como una señal de que existe un contexto metabólico que merece atención.
Pero nuevamente, el tratamiento no consiste simplemente en intentar subir el HDL.
El objetivo es identificar y tratar aquello que está aumentando el riesgo cardiovascular: mejorar los hábitos, controlar la presión arterial y la glucosa, reducir el tabaquismo y, cuando corresponde, disminuir las partículas aterogénicas mediante tratamiento.
El error más frecuente: interpretar el colesterol número por número
Uno de los errores más comunes al revisar estudios de laboratorio es intentar decidir si el corazón está sano observando cada cifra de manera independiente.
“Mi LDL está un poco alto, pero mi HDL también está alto, así que se compensan”.
Esta interpretación puede ser equivocada.
Un HDL alto no cancela el efecto de un LDL elevado.
Tampoco existe una operación sencilla en la que podamos restar el colesterol “bueno” del “malo” y concluir que no hay riesgo.
El proceso de aterosclerosis ocurre durante muchos años y depende de múltiples factores.
Además del colesterol, importan la edad, presión arterial, tabaquismo, diabetes, función renal, genética, antecedentes familiares y tiempo de exposición a partículas aterogénicas.
Por eso, la evaluación cardiovascular actual se parece mucho más a armar un rompecabezas que a buscar un único número perfecto.
¿Qué debería hacer si mi HDL está muy alto?
Si tus análisis muestran un HDL elevado, no es necesario entrar en alarma.
Vale más la pena hacerse las siguientes preguntas:
- ¿Cómo está mi colesterol LDL?
- ¿Cómo están mis triglicéridos?
- ¿Tengo hipertensión?
- ¿Tengo diabetes o alteraciones de glucosa?
- ¿Fumo?
- ¿Existen antecedentes familiares de infarto o enfermedad cardiovascular temprana?
- ¿Necesito medir ApoB?
- ¿Ya me midieron la lipoproteína(a)?
- ¿Mi riesgo justifica algún estudio adicional?
En algunos pacientes, el perfil tradicional de colesterol será suficiente.
En otros, puede ser útil complementar la evaluación con ApoB, lipoproteína(a) o, cuando existe una indicación clínica adecuada, un score de calcio coronario.
El objetivo no es solicitar todos los estudios posibles.
El objetivo es solicitar los estudios que realmente pueden cambiar una decisión médica.
Conclusión
Llamar al HDL “colesterol bueno” fue una manera sencilla de explicar un fenómeno mucho más complejo.
Hoy sabemos que esa etiqueta tiene limitaciones.
El HDL cumple funciones importantes en el organismo y un nivel bajo puede acompañar un mayor riesgo metabólico y cardiovascular. Pero un HDL alto no constituye una garantía contra el desarrollo de aterosclerosis, infarto o enfermedad coronaria.
Y un HDL extremadamente elevado tampoco significa automáticamente que exista un problema.
La principal enseñanza es sencilla:
No debemos utilizar el HDL como una calificación aislada de la salud del corazón.
Para conocer el riesgo cardiovascular real es necesario integrar LDL, colesterol no-HDL, ApoB cuando esté indicada, triglicéridos, lipoproteína(a), presión arterial, glucosa, tabaquismo, antecedentes familiares y otros factores individuales.
En cardiología preventiva, el número más llamativo de un análisis no siempre es el más importante.
Lo importante es entender qué significa el conjunto.
Llamado a la acción
Si tienes un colesterol HDL muy alto, un LDL elevado, antecedentes familiares de infarto o dudas sobre cómo interpretar tu perfil de colesterol, una valoración cardiológica puede ayudarte a conocer tu riesgo real y definir si necesitas estudios adicionales.
Agenda una consulta para realizar una evaluación cardiovascular personalizada y tomar decisiones de prevención de acuerdo con tus factores de riesgo, no únicamente con un número del laboratorio.